<script type="text/javascript">
	function validasireg(form){
		if (form.a.value == ""){ alert("Anda belum mengisikan Username"); form.a.focus(); return (false); }							
		if (form.b.value == ""){ alert("Anda belum mengisikan Password"); form.b.focus(); return (false); }									
		if (form.c.value == ""){ alert("Anda belum menuliskan Nama Lengkap"); form.c.focus(); return (false); }
		if (form.d.value == ""){ alert("Anda belum menuliskan Email"); form.d.focus(); return (false); }
		if (form.e.value == ""){ alert("Anda belum menuliskan No Telpon"); form.e.focus(); return (false); }																		
	  return (true);
	}
</script>	

<div class="row">
	<div class="col-md-12 col-sm-12 clearfix">
		<div class="breadcrumb">
			<a href="#"><i class="fa fa-home"></i> Home</a> » <?php echo $title; ?> 
		</div>
		<h2><?php echo "$title"; ?></h2>
		<h3>Syarat dan Ketentuan</h3>
			"Dengan mengisi formulir registrasi ini, Saya menyatakan bersedia berpartisipasi dalam proses konseling online untuk menceritakan permasalahan dan kehidupan pribadi secara sukarela tanpa ada paksaan dan atau untuk melakukan rangkaian proses konseling psikologis online.<br>
			Dalam kegiatan ini, Psikolog Klinis berkewajiban menjelaskan :<br>
			1) Proses rinci tentang kegiatan yang akan dilangsungkan merupakan bagian proses penerapan konseling online<br>
			2) Tujuan konseling online ini adalah mengenal lebih dalam klien dengan segala issue yang terkait dengannya yang dirasakan penting untuk dibawa dalam proses terapeutik<br>
			3) Identitas diri akan dirahasiakan dari pihak mana pun juga sesuai dengan kode etik Psikologi."<br>
		</p><br>

		<?php echo $this->session->flashdata('message'); ?>
		<form action="<?php echo base_url(); ?>user/pendaftaran" enctype='multipart/form-data' method="POST" class="form-horizontal" onSubmit="return validasireg(this)">
		  <div class="form-group">
		    <label for="inputEmail3" class="col-sm-2 control-label">Nama Depan</label>
		    <div class="col-sm-10">
		      <input type="text" name='c' class="form-control" required>
		    </div>
		  </div>

		  <div class="form-group">
		    <label for="inputEmail3" class="col-sm-2 control-label">Nama Belakang</label>
		    <div class="col-sm-10">
		      <input type="text" name='cc' class="form-control" required>
		    </div>
		  </div>

		  <div class="form-group">
		    <label for="inputEmail3" class="col-sm-2 control-label">Jenis Kelamin</label>
		    <div class="col-sm-10">
		      <input type="radio" name='kelamin' value='Laki-laki' checked> Laki-laki
		      <input type="radio" name='kelamin' value='Perempuan'> Perempuan
		    </div>
		  </div>

		  <div class="form-group">
		    <label for="inputEmail3" class="col-sm-2 control-label">Tempat Lahir</label>
		    <div class="col-sm-10">
		      <input type="text" name='tempat_lahir' class="form-control" required>
		    </div>
		  </div>

		  <div class="form-group">
		    <label for="inputEmail3" class="col-sm-2 control-label">Tanggal Lahir</label>
		    <div class="col-sm-10">
		      <input type="text" name='tanggal_lahir' class="form-control datepicker" autocomplete='off' data-date-format="dd-mm-yyyy" required>
		    </div>
		  </div>

		  <div class="form-group">
		    <label for="inputEmail3" class="col-sm-2 control-label">Status</label>
		    <div class="col-sm-10">
			    <select class="form-control" name='status' required>
			    	<option value=''>- Pilih -</option>
			    <?php 
			    	$status = array('Kawin','Belum Kawin','Duda / Janda');
			    	for ($i=0; $i < count($status); $i++) { 
			    		echo "<option value='".$status[$i]."'>".$status[$i]."</option>";
			    	}
			    ?>
			     </select>
		    </div>
		  </div>

		  <div class="form-group">
		    <label for="inputEmail3" class="col-sm-2 control-label">Agama</label>
		    <div class="col-sm-10">
			    <select class="form-control" name='agama' required>
			    	<option value=''>- Pilih -</option>
			    <?php 
			    	$agama = array('Islam','Kristen','Hindu','Buddha','Katolik','Khonghucu','Lainnya');
			    	for ($i=0; $i < count($agama); $i++) { 
			    		echo "<option value='".$agama[$i]."'>".$agama[$i]."</option>";
			    	}
			    ?>
			     </select>
		    </div>
		  </div>

		  <div class="form-group">
		    <label for="inputEmail3" class="col-sm-2 control-label">Alamat</label>
		    <div class="col-sm-10">
		      <textarea name='alamat' class="form-control" required></textarea>
		    </div>
		  </div>

		  <div class="form-group">
		    <label for="inputEmail3" class="col-sm-2 control-label">No Telpon</label>
		    <div class="col-sm-10">
		      <input type="number" name='e' class="form-control" maxlength="15"  onkeyup="nospaces(this)" required>
		    </div>
		  </div>

		  <div class="form-group">
		    <label for="inputEmail3" class="col-sm-2 control-label">Alamat Email</label>
		    <div class="col-sm-10">
		      <input type="email" name='d' class="form-control"  onkeyup="nospaces(this)" required>
		    </div>
		  </div>

		  <div class="form-group">
		    <label for="inputEmail3" class="col-sm-2 control-label">Perangkat Daerah</label>
		    <div class="col-sm-10">
		      <input type="text" name='perangkat_daerah' class="form-control" required>
		    </div>
		  </div>
		  

		  <div class="form-group">
		    <label for="inputEmail3" class="col-sm-2 control-label">Username</label>
		    <div class="col-sm-10">
		      <input type="text" name='a' class="form-control" maxlength="50"  onkeyup="nospaces(this)" required>
		    </div>
		  </div>
		  <div class="form-group">
		    <label for="inputPassword3" class="col-sm-2 control-label">Password</label>
		    <div class="col-sm-10">
		      <input type="password" name='b' class="form-control" onkeyup="nospaces(this)" maxlength="50" required>
		    </div>
		  </div>

		  <div class="form-group">
		    <label for="inputPassword3" class="col-sm-2 control-label">Confirm Password</label>
		    <div class="col-sm-10">
		      <input type="password" name='bb' class="form-control" onkeyup="nospaces(this)"  maxlength="50" required>
		    </div>
		  </div>

		  <div class="form-group">
		    <label for="inputEmail3" class="col-sm-2 control-label">Foto</label>
		    <div class="col-sm-10">
		      <input type="file" name='f' class="form-control" maxlength="50" required>
		      <small style='font-weight:normal'><i>Allowed File : gif, jpg, png, jpeg</i></small>
		    </div>
		  </div>
		  <div class="form-group">
		    <label style='padding-top: 0px;' for="inputEmail3" class="col-sm-2 control-label"><?php echo $image; ?></label>
		    <div class="col-sm-10">
		      <input name='secutity_code' maxlength=6 class="form-control" placeholder="Masukkkan kode di sebelah kiri.." maxlength="50"  onkeyup="nospaces(this)" required>
		    </div>
		  </div>

		  <br>
		  <div class="form-group">
		    <div class="col-sm-offset-2 col-sm-10">
		      <button type="submit" name='submit' class="btn btn-primary">Submit</button>
		      <button type="reset" class="btn btn-success">Batal</button>
		      <a href="<?php echo base_url(); ?>" class="btn btn-default">Kembali ke-Awal</a>
		    </div>
		  </div>
		</form>
	</div>
</div>